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Lavorare in terapia intensiva può aiutare i pazienti a lungo termine

Lavorare in terapia intensiva può aiutare i pazienti a lungo termine

Amitha Kalaichandran, M.H.S., M.D., è un medico e scrittore con sede a Toronto, Canada. Questa storia è stata originariamente pubblicata su Undark.

Sapna Kudchadkar ricorda ancora la mattina del 2010 che ha segnato la traiettoria della sua ricerca. Era nel corso di una borsa di studio medica, ascoltando attentamente il personale notturno dell'ospedale, che riassumeva i progressi di ogni bambino nel reparto di terapia intensiva pediatrica. Lo staff commenterà quanto bene hanno dormito i pazienti la notte precedente. "A quel punto mi sono reso conto che non stiamo parlando di sonno, ma di sedativi". - dice Kudchadkar.

Anche se questi termini sono a volte usati in terapia intensiva in modo intercambiabile, lei dice che non sono gli stessi. Tra le altre cose, un sogno reale ha un effetto correttivo; quando i pazienti si svegliano, si sentono eccitati. L'effetto dirompente del sedativo, il sospetto Kudchadkar, può avere un effetto duraturo sulla guarigione e sul funzionamento a lungo termine di una persona.

Sapendo che l'attività fisica migliora il sonno, Kudchadkar si chiedeva: I suoi piccoli pazienti avrebbero fatto meglio se fossero stati incoraggiati a trasferirsi durante la terapia intensiva? All'epoca, questo problema era già stato studiato negli adulti, ma in pediatria è stato in gran parte evitato a causa delle preoccupazioni sulla sicurezza dei pazienti. Dopo tutto, l'Unità di Terapia Intensiva (Terapia Intensiva) è comunemente vista come un luogo di riposo per i pazienti gravemente malati o che si stanno riprendendo da un intervento chirurgico serio. Alcuni pazienti in terapia intensiva si affidano alle vie respiratorie, che sono ingombranti e spesso richiedono la sedazione per evitare la rimozione dei riflessi. Pertanto, l'ammissione all'UIT richiederebbe in larga misura studi che ne dimostrino l'efficacia e la sicurezza.

Due iniziative di lunga data - una diretta da Kudchadkar alla Johns Hopkins School of Medicine e l'altra alla McMaster University in Canada - sono ora una prova di questo tipo per pazienti di tutte le età. Queste iniziative fanno parte di una tendenza più ampia verso la "liberazione dell'ICU". Mentre la terapia intensiva è migliorata notevolmente nel corso dei decenni, portando a tassi di sopravvivenza più elevati, è ormai ampiamente accettato che i sopravvissuti non ne escano indenni. Il movimento di rilascio in terapia intensiva mira a ridurre gli effetti negativi della terapia intensiva, che può durare per decenni e copre tutto, dalla riduzione della forza muscolare alla depressione e all'ansia. Un modo per farlo è quello di ridurre i sedativi e incoraggiare i pazienti a muoversi molto prima rispetto al passato.

Come per ogni cambiamento culturale significativo, "all'inizio del processo c'è stata una certa spinta", ha scritto Kudchadkar in una e-mail. Alcuni dei suoi colleghi temevano che la nuova iniziativa potesse costringere i pazienti a compiere uno sforzo che andasse oltre le loro capacità fisiche. Così lei e il suo team hanno lavorato per rassicurare i colleghi sul fatto che gli obiettivi dei pazienti sarebbero stati individualizzati. "C'è stato un sospiro di sollievo collettivo per il fatto che non abbiamo cercato di far camminare ogni bambino fuori dal letto, indipendentemente dalla sua gravità", ricorda Kudchadkar. Tuttavia, aggiunge: "malattia non significa quiete", è lo slogan del programma. Questa opinione, secondo Kudchadkar, è ora condivisa da un numero crescente di professionisti della terapia intensiva in tutto il paese.

Gli inizi degli standard di sedazione nei reparti di terapia intensiva risalgono agli anni '80, quando le procedure di sala operatoria iniziarono ad essere utilizzate in altri ambienti. La sedazione fa sì che il cervello assuma uno stato semi-cosciente o inconscio, e i farmaci includono il propofol e le benzodiazepine. Spesso vengono aggiunti ulteriori farmaci chiamati paralizzanti per evitare che il corpo si muova. All'epoca, l'attenzione principale era rivolta all'uso di sedativi per garantire il comfort del paziente e la sua capacità di tollerare il dolore, senza prestare attenzione agli effetti negativi a lungo termine dei sedativi a lungo termine, afferma Yahya Shehabi, professore e direttore della Critical Care Research presso la Monash University School of Clinical Sciences in Australia.

Un cambiamento importante è avvenuto nel 2000, quando è stato pubblicato un articolo sul New England Journal of Medicine che discuteva i benefici dell'interruzione della sedazione per un breve periodo di tempo ogni giorno. Con il tempo, ulteriori ricerche dimostrerebbero che la sedazione ha i suoi effetti collaterali. In primo luogo, si tratta di problemi cognitivi, di solito deficit di memoria. Inoltre, il riposo a letto può portare alla debolezza muscolare. Ad esempio, uno studio del 2014 ha dimostrato che ogni giorno di riposo a letto nel reparto di terapia intensiva ha portato a una riduzione della forza muscolare dal 3 all'11 per cento. Più di un terzo dei pazienti dell'ITU sono stati dimessi dall'ospedale con debolezza muscolare, e questa debolezza è stata associata a un significativo deterioramento delle funzioni fisiche che è durato mesi, e in alcuni casi anni.

Una nuova ricerca indica anche i benefici dell'attività fisica per le persone con una serie di condizioni. In agosto, una revisione sistematica e una meta-analisi hanno dimostrato che l'aggiunta dell'esercizio fisico alle cure standard può migliorare la qualità della vita in tutto, dalla sclerosi multipla al morbo di Parkinson. Per quanto riguarda i bambini, una ricerca sul Journal of the American Medical Association ha dimostrato che i bambini e gli adolescenti con commozione cerebrale possono beneficiare di un'attività leggera prima di quanto tradizionalmente raccomandato. E lo scorso giugno, una revisione sistematica di 15 studi ha dimostrato che l'esercizio fisico può migliorare l'attenzione e il comportamento sociale nei bambini con iperattività o ADHD.

Ciononostante, Shehabi dà un avvertimento sull'introduzione dell'attività fisica nelle cure critiche: "I pazienti che sono in grado di mobilitarsi di solito scelgono da soli perché è meglio ottenere la liberalizzazione della terapia intensiva", ha scritto in una e-mail. "Molti pazienti non saranno in grado di mobilitarsi fino a quando non si riprenderanno in modo significativo da una malattia critica". Ripete Lakshman Swamy, un operatore sanitario del Boston Medical Center: "La mobilitazione precoce è critica, ma difficile e potenzialmente pericolosa senza sistemi e supporto adeguati". I pazienti malati possono essere collegati a tubi medici, tubi e scarichi che possono essere spostati e rappresentano un serio rischio di caduta, dice Swamy. "Anche una sola caduta può essere disastrosa".

Il primo sondaggio annuale di Kudchadkar, terminato nel 2015, è stato quello di valutare la sicurezza di un programma che incoraggia i giovani pazienti in terapia intensiva a camminare e a giocare. Sydney Pearce aveva due anni e mezzo e si sta riprendendo da un intervento a cuore aperto quando i suoi genitori hanno accettato la sua partecipazione. Entro 24 ore dall'operazione si è alzata e ha camminato, guidando un'accogliente auto coupé intorno al reparto di terapia intensiva. "Non avevamo idea di cosa potesse fare il programma", ha detto sua madre, Ashley. Mentre Sydney all'inizio era riluttante a muoversi, la giovane ragazza divenne rapidamente determinata a provare tutto ciò che le era piaciuto in precedenza.

Questo studio, pubblicato nel 2016 sulla rivista Pediatric Critical Care Medicine, ha dimostrato che il programma di mobilità è sicuro e adatto per ulteriori ricerche. Il passo successivo è quello di aiutare Kudchadkar ad eseguire uno studio multicentrico, randomizzato e controllato per testare l'efficacia del protocollo. Misurerà risultati come la durata della ventilazione meccanica, l'esposizione ai sedativi e la durata della permanenza. Johns Hopkins All Children's Hospital in Florida, Boston Children's Hospital, Advocate Health Care in Illinois e Our Lady of the Lake Children's Hospital in Louisiana sono coinvolti nel processo.

I ricercatori della McMaster University in Canada studiano anche la mobilità in terapia intensiva. In particolare, stanno valutando se "pedalare all'interno del letto" possa contribuire a migliorare le prestazioni tra i pazienti adulti in terapia intensiva. I risultati di uno studio pilota, randomizzato e controllato, che ha coinvolto sette unità di terapia intensiva, condotto da Michelle Kho, fisioterapista e professoressa, sono stati pubblicati l'anno scorso. Uno studio più ampio, che copre 17 unità di terapia intensiva in Canada, Stati Uniti e Australia, mira a confrontare se l'aggiunta del ciclismo precoce all'interno del letto alla fisioterapia di routine in terapia intensiva per adulti migliora, tra le altre cose, la funzione fisica, il benessere mentale e la mortalità.

Nell'ambito della ricerca di McMaster, i pedali delle biciclette montate sulla piattaforma vengono condotti nella stanza del paziente. Il fisioterapista guida poi il paziente - che rimane a letto - e usa la bicicletta come forza e programma di riabilitazione. Se i pazienti sono fisicamente in forma, possono pedalare da soli sulla bicicletta. Per i pazienti troppo anestetizzati o deboli, la bicicletta muove passivamente le gambe del paziente. Ogni sessione dura di solito 30 minuti. "In molti reparti di terapia intensiva le persone sono sul letto, il che può portare a debolezza muscolare e debolezza generale", dice Kho. Ma grazie alla moto della moto, anche i pazienti che sono sedati e ricevono il supporto vitale possono partecipare al letto.

La fisioterapista Kristy Obrovac, che lavora all'ospedale associato al McMaster, St. Joseph's Health Care, ricorda un paziente adulto che ha usato il ciclo a letto dopo un complicato intervento al torace. Questa esperienza ha dato "l'opportunità di concentrarsi su qualcosa di positivo", e allo stesso tempo ha dato "un senso di controllo nel riprendersi da un momento molto difficile".

Le sessioni in bicicletta sul letto sono condotte da fisioterapisti e il loro coinvolgimento in altri ospedali sarà fondamentale per garantire che il programma possa essere replicato in diversi contesti, dice Kho. "Non guardiamo all'effetto dell'esercizio fisico in quanto tale, ma piuttosto alla svolta del comportamento sedentario e all'impatto che questo può avere sui pazienti in terapia intensiva, compresa la possibilità di riacquistare un po' di controllo e di speranza", dice Kho.

Anche se questi nuovi sforzi sono promettenti, potrebbero passare diversi anni prima che il campo della medicina intensiva si adatti alla loro inclusione più formale. Una delle sfide può essere solo la logistica. Durante il giorno, i pazienti in terapia intensiva si sottopongono a una serie di test, procedure ed esami di imaging e spesso hanno visite. Quindi può essere difficile trovare il momento in cui i medici e i pazienti sono pronti a lavorare sulla mobilità, dice Swamy.

Tuttavia, ricerche come quella di Kudchadkar e Kho la vedono come parte di un necessario e importante cambiamento nelle cure in terapia intensiva: "Il modo in cui pratichiamo la medicina deve essere radicalmente cambiato per mettere il paziente - e la sua mobilitazione - al centro del piano di cura.

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